症例検討会　３月

テーマ　介護記録研修　　介護福祉士　Ｋさん

事例　女性Ｂさん８０才　歩行時にふらつきがあり、転倒の可能性がある

記録
トイレまでの動線が長いため、夜間のポータブルトイレの導入を勧めたが、臭気を気にしており、導入には消極的であった。

皆さん、上記の記録（文章）で理解できましたか
何となくわかりますけど、じっくり考えてみると、よく分かりませんよね。
薬局でも、患者さんのために、薬歴を記載していますが、上記のような文章を記載していませんか。

ここで、どこがどのように分かりにくいのか、見てみましょう。
・誰が勧めたのか不明である
・誰が臭気を気にしているのか不明である
・消極的だったのは誰だか不明である
・環境設定はどのような状況か良く分からない

そこで
記録（訂正）
女性Ｂさんがトイレまでの動線が長いため、Ａケアマネが夜間のポータブルトイレを勧めたが
同居している長男Ｃは臭気をきにしており、長男Ｃとその妻Ｄは、導入には消極的であった。

いかがですか。分かりやすくなりましたよね。誰がの所在をはっきりする事が、重要です。

記録における視点と確認のポイント
＊いつでも　だれでも　画一的に理解ができ、内容はわかりやすいものであること
・わかりやすい文章表現か
・事実と推測を分けて記載しているか
・あいまいな表現を避けているか
・過去・現在・未来の表現をを明確に分けて記載しているか
・次回の課題がはっきりと分かるように記載しているか
・略字のルールを決めているか

薬局においても、ＳＯＡＰ形式で薬歴を記録していますが、改めて記載の重要性を学びました
最後に介護福祉士のＫさんから、見えないものを見えるようにするのが記録で、推測して記入
することは、問題あるが、推測し根拠を記録することにより、より良い記録になったと言って
おりました。
さあ、私たちも頑張っていきましょう。